Chronische Kopfschmerzen
Ursachen und Therapie  

von Dr. Carsten Schröter

Inhalt:

• Chronische Kopfschmerzen – Einleitung 

• Chronische Kopfschmerzen – Spannungskopfschmerz – Definition 

• Chronische Kopfschmerzen – Spannungskopfschmerz – Beschreibung 

• Chronische Kopfschmerzen – Spannungskopfschmerz – Ursachen  

• Chronische Kopfschmerzen – Spannungskopfschmerz – Diagnostik  

• Chronische Kopfschmerzen – Spannungskopfschmerz – Behandlung 

• Chronische Kopfschmerzen – Migräne – Einleitung 

• Chronische Kopfschmerzen – Migräne – Beschreibung  

• Chronische Kopfschmerzen – Migräne – Ursachen 

• Chronische Kopfschmerzen – Migräne – Diagnostik 

• Chronische Kopfschmerzen – Migräne – Behandlung der Attacke 

• Chronische Kopfschmerzen – Migräne – Vorbeugung

Chronische Kopfschmerzen –Einleitung

Im folgenden sollen die beiden häufigsten Arten chronische r Kopfschmerzen dargestellt werden: die Migräne und der Kopfschmerz vom Spannungstyp (Spannungskopfschmerz). Über 90% der Bevölkerung leiden im Verlauf ihres Lebens unter dem Kopfschmerz vom Spannungstyp (Spannungskopfschmerz). Etwa 7% aller Männer und 13% aller Frauen leiden unter einer Migräne. In Anbetracht der großen Häufigkeit werden Kopfschmerzen oft als „etwas Normales“, eine Bagatelle, abgetan und der gezielten Behandlung von Arzt und Patient nicht viel Bedeutung beigemessen. Der Patient wendet sich mit Fragen zur Behandlung oft nur an den Apotheker. Gerade bei chronische n Kopfschmerzen sollte die Behandlung aber regelmäßig mit dem Hausarzt oder einem Neurologen besprochen werden, um zu schauen, welche Möglichkeiten bestehen, eine verträglichere oder effektivere Therapie existieren oder auch ob die bisherige Therapie sinnvoll und sicher ist.  

Chronische Kopfschmerzen – Spannungskopfschmerz

Der Spannungskopfschmerz ist eine der häufigsten Erkrankungen in der heutigen Gesellschaft.
90 % der Bevölkerung lernen den Spannungskopfschmerz im Verlaufe ihres Lebens kennen. An der chronischen Verlaufsform (Spannungskopfschmerz an mindestens 180 Tagen im Jahr) leiden 2 – 3 % der Bevölkerung! Bislang wurden nur vergleichsweise wenige Untersuchungen über diese Art der Kopfschmerzen durchgeführt. Entsprechend liegen auch nur wenige Kenntnisse zur Ursache und zum Entstehen vor.  

Chronische Kopfschmerzen – Spannungskopfschmerz - Definition

Für den Kopfschmerz vom Spannungstyp (Spannungskopfschmerz) existieren viele verschiedene Namen, wie zum Beispiel

-         Muskelkontraktionskopfschmerz

-         psychogener Kopfschmerz

-         vasomotorischer Kopfschmerz

Erst 1988 wurde von der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society (IHS)) diese Form der Kopfschmerzen genau klassifiziert. Zu den Kriterien gehören

-         Dauer der Kopfschmerzen: 30 Minuten bis 7 Tage

-         Mindestens 2 der folgenden Charakteristika

o       Beiderseitig auftretend

o       Drückend, ziehend, nicht pulsierend

o       Leichte bis mittelschwere Schmerzintensität

o       Keine Zunahme bei Aktivität

-         Weitgehendes Fehlen von Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit

-         Ausschluss anderer Ursachen von Kopfschmerzen

Treten die Kopfschmerzen an weniger als 180 Tagen im Jahr auf, wird vom episodischen Kopfschmerz gesprochen. Treten sie an über 15 Tagen im Monat in einem Zeitraum von 6 Monaten auf, liegt ein chronischer Spannungskopfschmerz vor.  

Chronische Kopfschmerzen - Spannungskopfschmerz - Beschreibung:

Der Spannungskopfschmerz wird vom Patienten oft wie ein Ring, ein Eisenband um den Kopf herum beschrieben. Oft wird der Schwerpunkt der Schmerzen am Hinterkopf berichtet. Die Intensität wird als leicht bis mittelschwer angegeben. Auslöser oder Verstärker können Stress, aber auch fieberhafte Infekte sein. Es besteht keine ausgesprochene Korrelation zwischen der Häufigkeit des Auftretens und dem Alter. Er kann bereits im Kindesalter auftreten, fällt meist im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt auf.  

Chronische Kopfschmerzen - Spannungskopfschmerz - Ursachen:

Über Jahrzehnte wurde diskutiert, ob der Spannungskopfschmerz entweder von Muskeln und Bindegewebe herrührt oder aber durch Mechanismen im Gehirn entsteht. Die verschiedenen Untersuchungen sprechen für Ursachen in beide Bereichen. Es werden eine Aktivierung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) in den Muskeln, aber auch eine verminderte Schmerzschwelle bei der Verarbeitung des Schmerzes im Gehirn angenommen. Untersucht man die Patienten, wird oft eine verstärkte Anspannung von den Muskeln im Kopfbereich sowie der Schultermuskulatur bemerkt. Ursache und Bedeutung der vermehrten Anspannung sind noch nicht geklärt. Für die verminderte Schmerzschwelle bei der Schmerzverarbeitung könnten Störungen im körpereigenen Opioidsystem oder anderen Überträgersystemen des Nervensystems verantwortlich sein. Gesicherte Befunde liegen hier aber noch nicht vor.

Auch ist die Ursache des Auftretens der Kopfschmerzen besonders bei Stress nicht bekannt. Es wurde untersucht, ob es bestimmte Persönlichkeitsprofile gibt, die mit einer Häufung von Spannungskopfschmerz einhergehen. Hier ergaben sich aber keine Auffälligkeiten. Nur bei der chronischen Verlaufsform wurden öfter Angst und Depression bei den Betroffenen beschrieben. Hierbei kann es sich aber wie bei anderen chronischen Erkrankungen um eine Folge und nicht um ein primäres Geschehen handeln.

Eine genetische Belastung (Veranlagung) zum chronischen Spannungskopfschmerz wurde in Form eines 3,2-fach erhöhten Risikos bei Verwandten ersten Grades beschrieben. Die Art der genetischen Übertragung scheint aber komplex zu sein.

Migräne und Spannungskopfschmerz sind verschiedenartige Erkrankungen, obwohl sie bei einigen Patienten in Kombination bestehen.  

Chronische Kopfschmerzen - Spannungskopfschmerz - Diagnostik:

Vor der Therapie ist die individuelle Art der Kopfschmerzen genau zu bestimmen. Kopfschmerzen, die Folge einer Erkrankung im Bereich des Schädels oder anderer Art sind, sind abzugrenzen und ursächlich zu behandeln. Hierzu ist der Patient genau zu befragen (Anamnese) und körperlich zu untersuchen. Um einen Spannungskopfschmerz anzunehmen, müssen der neurologische Befund unauffällig und der Blutdruck normal sein. Insbesondere sollte untersucht werden, ob Erkrankungen der Augen bestehen, ob eine Brille benötigt wird. Ebenso ist bei neu aufgetretenen Kopfschmerzen an Erkrankungen der Nasennebenhöhlen zu denken. Störungen des Kieferapparates können zu gleichartigen Schmerzen führen. Treten die Schmerzen besonders morgens auf, kommen auch schlafbezogene Störungen der Atmung als Ursache in Frage, beispielsweise ein sogenanntes Schlaf-Apnoe-Syndrom. Bildgebende Untersuchungen wie Computertomographie (CCT) und Magnetresonanztomographie des Schädels (MRT) sind nur bei atypischen Kopfschmerzen und auffälligem neurologischen Befund sowie Veränderung der Kopfschmerzen im Verlauf notwendig, beispielsweise, wenn sich der Schwerpunkt oder die Art der Kopfschmerzen verändern. Insbesondere im höheren Lebensalter auftretende Kopfschmerzen müssen an entzündliche Gefäßerkrankungen (Arteriitis temporalis) denken lassen. Zudem können bestimmte Medikamente Kopfschmerzen auslösen.  

Chronische Kopfschmerzen - Spannungskopfschmerz - Behandlung:

Grundsätzlich sollten die individuell günstigste Behandlung und mögliche Nebenwirkungen mit dem Hausarzt oder Neurologen besprochen werden! Dennoch sollen im Folgenden einige Therapieformen geschildert werden.

Eine spezifische Behandlung von Spannungskopfschmerz gibt es nicht. Die gegenwärtige Behandlungsstrategie unterscheidet die Behandlung der einzelnen Attacke und die Prophylaxe weiterer Attacken.

Um dem Spannungskopfschmerz vorzubeugen sind zunächst Auslösemechanismen (Trigger) zu erkennen und zu beseitigen. Hierzu gehören insbesondere psychischer Stress und Angst.

Therapie der akuten Episode

Bevor man an Medikamente zur Behandlung eines Spannungskopfschmerzes denkt, sollte man andere Therapieformen in Erwägung ziehen und ausprobieren. Eine kleine Studie hatte beispielsweise den Effekt von Pfefferminzöl (Japanisches Heilpflanzenöl), gerieben auf Stirn und Schläfen, gezeigt. Diese Therapie ist besonders nebenwirkungsarm. Aber auch der Eisbeutel auf die Stirn, bei manchen Patienten ein warmes Dinkelkissen in den Nacken, leisten im Einzelfall gute Dienste.

Auch kann der Einsatz eines Entspannungsverfahrens, der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) oder des Autogenen Trainings zur Schmerzlinderung führen. Diese Verfahren müssen aber erst erlernt und dann regelmäßig angewendet werden, um auch im Bedarfsfall zur Verfügung zu stehen.

Für die symptomatische Behandlung eines Spannungskopfschmerzes sind folgende Medikamente geeignet:

·        500 – 1000 mg Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®)

·        500 – 1000 mg Paracetamol (z.B. Ben-u-ron®)

·        400 –   800 mg Ibuprofen (z.B. Tabalon®)

·        500 – 1000 mg Metamizol (Novaminsulfon, z.B. Novalgin®)

Dabei ist besonders bei längerer Einnahme, prinzipiell aber auch bei einmaliger Einnahme, die Gefahr von Magenschleimhautentzündungen bis hin zu tödlichen Magenblutungen zu berücksichtigen. In dieser Hinsicht weist Paracetamol das günstigste Profil auf. Bei letzteren ist besonders bei Leberschäden Vorsicht walten zu lassen. Metamizol ist vorübergehend wegen einer akuten Abnahme der Zahl der weißen Blutkörperchen mit tödlichem Ausgang aus dem Handel genommen worden. Diese Nebenwirkung ist aber sehr selten.

Ein besonderes Problem der Schmerzmittel stellt aber gerade beim Kopfschmerzpatienten der sogenannten analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz dar. Dies bedeutet, dass es bei regelmäßiger Einnahme von Schmerzmitteln (Analgetika) zu einem Dauerkopfschmerz kommen kann. Er ist meist beiderseitig lokalisiert, kann aber auch einseitig betont sein. Er wird meist als leicht bis mäßiggradig, dumpf, diffus, zum Teil auch pulsierend beschrieben. Übelkeit und auch Lichtscheu können auftreten. Er bessert sich kurzzeitig auf Schmerzmittel. Versucht der Patient, die Schmerzmittel abzusetzen, verstärkt sich der Kopfschmerz oft erheblich. Der Patient schließt daraus, dass er das Medikament doch nicht absetzen kann und nimmt es weiter. Begleitstoffe erhöhen die Gefahr der Gewöhnung. Beispielsweise werden die oben genannten Substanzen zum Teil mit Coffein kombiniert. Obwohl in ähnlichen Dosen wie in einer Tasse Kaffee ist die Substanz hier problematisch. Die Erfrischung und verbesserte Leistungsfähigkeit, die man durch eine Tasse Kaffee erlebt, erlebt man nun auch durch die Kopfschmerztablette. Die Bereitschaft eine weitere Tablette zu nehmen ist dadurch – unbewusst – höher als wenn man nur eine Tablette mit einem Inhaltsstoff nimmt – und eine Tasse Kaffee später trinkt.

Wie kann der analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz behandelt werden? Nur über ein konsequentes Absetzen der Schmerzmedikamente, eine Verstärkung der Kopfschmerzen ist dann für 3 bis 4 Tage zu erwarten, selten länger. Dann nimmt er auf das früher bestehende Niveau ab. Das Vorgehen beim Absetzen sollte vorher unbedingt mit dem Hausarzt oder Neurologen abgesprochen werden.

Therapie des chronischen Spannungskopfschmerz

Zunächst ist zu überprüfen, ob wirklich ein chronischer Spannungskopfschmerz besteht, die Kopfschmerzen also an mindestens 15 Tagen im Monat über einem Zeitraum von 6 Monaten vorliegen. Hier sind insbesondere auch andere Ursachen chronischer Schmerzen zu eruieren. Vor allem ist zu überprüfen, ob der oben geschilderte analgetikainduzierte Dauerkopfschmerz besteht.

Liegt wirklich ein chronischer Spannungskopfschmerz vor, sind zunächst auch erst einmal die allgemeinen Maßnahmen durchzuführen. Ganz wichtig ist dabei das Führen eines Kopfschmerzkalenders. Verschiedene Formen eines Kopfschmerzkalenders sind im Internet abrufbar. Im Internet verfügbar ist ein Formular der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Mit einem solchen Kalender ist die Zahl und Art der Kopfschmerzattacken sicher zu ermitteln. Auch kann geschaut werden, ob die Kopfschmerzen immer zu bestimmten Zeiten oder in Verbindung mit bestimmten Ereignissen auftreten. Lassen sich solche Auslösemechanismen ermitteln, kann versucht werden, sie gezielt zu vermeiden.

Eine erfolgversprechende Therapieoption ist Ausdauersport. Durch regelmäßiges Ausdauertraining wie z. B.

·        Jogging

·        Schwimmen

·        Radfahren

zwei- bis dreimal eine halbe Stunde pro Woche ist eine Minderung der Häufigkeit der Schmerzen zu erreichen.

Wichtig ist auch das Entspannungstraining. In Frage kommen die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR) und das Autogene Training. Diese Verfahren müssen erlernt und dann regelmäßig angewendet werden. Sie sollen nicht nur bei Schmerzen sondern regelmäßig eingesetzt werden. Sie können in unserer Rehabilitationsklinik erlernt werden, aber auch viele Volkshochschulen und Krankenkassen bieten Kurse an. Dabei ist die PMR schneller und leichter zu erlernen.

Ebenfalls sinnvoll ist ein spezielles Stressbewältigungstraining. Dabei sollen Strategien für einen guten und gesunden Umgang mit Stress bzw. eine Verminderung von Stress im Alltag angestrebt werden.

Auch ein regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus kann zu einer Besserung der Schmerzerkrankung beitragen.

Ist eine medikamentöse Behandlung notwendig, stellen Antidepressiva die Medikamentengruppe der Wahl dar. Speziell Amitriptylin (z.B. Saroten^®) und Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin^®) wurden in mehreren Studien als effektiv getestet. Für andere Substanzen wie Doxepin (z.B. Aponal^®) oder Imipramin (z.B. Tofranil^®) oder Clomipramin (z.B. Anafranil^®) liegen weniger Studien vor, aber auch sie zeigten sich als effektiv. Unklar ist die Situation noch bei den neueren Antidepressiva wie dem sogenannten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Citalopram (wie z.B. Cipramil^®). Hier liegen bislang keine ausreichenden Studien vor.

Die Antidepressiva haben eine eigene schmerzhemmende Wirkung. Diese setzt wie bei den üblichen Schmerzmitteln nicht nach 20 bis 30 Minuten ein, sondern benötigt eine regelmäßige Einnahme. Nach etwa zwei Wochen ist mit der Wirksamkeit zu rechnen, sie kann aber abschließend erst nach 4 bis 6 Wochen beurteilt werden. Der Effekt kommt zustande durch die Wirkung auf Überträgersubstanzen wie Serotonin und Noradrenalin, die auch in der Schmerzverarbeitung von Bedeutung sind. Die Wirkung der Medikamente ist unabhängig davon, ob die behandelte Person depressiv ist oder nicht. Zu beachten ist besonders, dass die Medikamente bei grünem Star oder vergrößerter Vorsteherdrüse (Prostata) mit Restharnbildung  sowie bestimmten Herzfunktionsstörungen nicht eingesetzt werden können. Die benötigte Dosis ist meist deutlich geringer als die für die Behandlung der Depression.

Die Antidepressiva sollten nur in Kombination mit den oben genannten allgemeinen Maßnahmen eingesetzt werden.

In den letzten Jahren wurde eine weitere Therapie-Alternative erarbeitet: der Einsatz von Botulinum-Toxin. Die Substanz ist ein Gift, das in niedriger Dosierung in Muskeln injiziert wird. Durch Botulinum-Toxin wird der Kontakt zwischen Nervenfaser und Muskel zerstört. Der Effekt ist aber nur vorübergehend. Nach etwa 3 Monaten ist der Kontakt wieder neu ausgebildet, und die Behandlung muss wiederholt werden. Bei Personen, die Injektionen in die Muskeln des Kopfes erhielten, um Faltenbildung zu vermindern, wurde eine Minderung der Kopfschmerzen berichtet. Studien belegten dann den Effekt des Medikaments. Einerseits kann der geschilderte Wirkungsmechanismus zur Schmerzlinderung führen, es werden aber weitere Effekte im schmerzleitenden System diskutiert. Eine abschließende Beurteilung ist heute noch nicht möglich.

Chronische Kopfschmerzen –Migräne - Einleitung

Wie oben beschrieben, leiden etwa 7% aller Männer und 13% aller Frauen unter einer Migräne. Vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne 4 – 5 %, und Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen. Die größte Häufigkeit der Migräneattacken liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr.  

Chronische Kopfschmerzen –Migräne - Beschreibung

Bei der Migräne treten meist einseitige Kopfschmerzen von pochendem Charakter auf, die als sehr heftig erlebt werden. Geringe körperliche Tätigkeiten, wie beispielsweise schon das Steigen einer Treppe, führen zu einer Zunahme der Schmerzen. Vegetative Begleiterscheinungen wie Übelkeit sind fast immer und Erbrechen in etwa der Hälfte der Patienten vorhanden. Auch Lichtscheu und Lärmempfindlichkeit werden regelmäßig berichtet. Die Patienten ziehen sich deshalb gern in ein dunkles Zimmer zurück und legen sich hin. Die Schmerzen können auch beiderseitig auftreten. Meist ist bei einseitigem Vorliegen eine Seite bevorzugt. Oft wird ein Beginn der Schmerzen im Nacken angegeben, sie breiten sich dann über die Schläfen bis zur Stirn oder darüber hinaus bis zum Auge aus. Die Dauer einer Kopfschmerzattacke beträgt von 4 Stunden bis zu 3 Tagen. Die meisten Patienten berichten eine Dauer von einem Tag. Die Schwere und Häufigkeit von Migräneattacken nimmt nach dem 45. Lebensjahr meist ab, sowohl bei Frauen wie auch bei Männern.

Bei einem Teil der Patienten geht den Kopfschmerzen schon 1 bis 2 Tage allgemeines Unwohlsein voraus. Hier sprechen wir von Vorbotensymptomen. Ein weiterer Teil der Patienten, etwa 10% berichten 20 bis 30 Minuten vor Auftreten der Migräne-Kopfschmerzen über neurologische Reiz- und Ausfallserscheinungen, die als Aura bezeichnet werden. Besonders typisch sind als Zeichen der Reizung der Sehrinde gezackte Linien, die in einer Gesichtsfeldhälfte auftreten, zunächst sehr klein sind und sich dann langsam ausbreiten. Auch Gefühlsstörungen, Schwindel, sogar Lähmungen und Sprachstörungen können in diesem Rahmen auftreten. Dabei ist typisch, dass sie sich über 10 bis 20 Minuten entwickeln und nicht schlagartig auftreten. In jedem Falle sollte aber umgehend bei Auftreten eine neurologische Untersuchung stattfinden, um nicht die Diagnose eines Schlaganfalls zu übersehen. Aus einem Schlaganfall würden sich ganz andere diagnostische und therapeutische Konsequenzen ergeben. Mit dem Abklingen der Aura-Symptome tritt charakteristischerweise der Kopfschmerz auf.

Bei Frauen tritt die Migräne oft in zeitlicher Bindung zur Menstruation auf. Hier wird von einer so genannten menstruellen Migräne gesprochen.

Chronische Kopfschmerzen –Migräne - Ursachen

Die Ursachen der Migräne sind noch nicht ausreichend geklärt. Für eine spezielle Form der Migräne wurden zwei Gene auf dem Chromosom 1 und dem Chromosom19 als Ursache erkannt. Für die meisten Patienten mit Migräne ist eine familiäre Veranlagung feststellen. Zwillingsstudien belegen ebenfalls, das genetische Faktoren (Erbfaktoren) mit für das Auftreten der Erkrankung verantwortlich sind. Wahrscheinlich bewirken sie, dass der Patient empfindlicher für verschiedene Reize ist und mit einer Migräneattacke reagiert.

Wahrscheinlich befindet sich im Hirnstamm ein „Generator“, der die Migräneattacke in Gang bringt. Die meisten Patienten kennen verschiedene Auslöser gut, die die Attacke „triggern“. Hierzu gehören:

-         Hormonelle Schwankungen im Rahmen des Monatszyklus der Frau (Häufung während
    der Periodenblutung und des Eisprungs)

-         Stress, insbesondere die Entlastung von Stress (Wochenende, Urlaub)

-         Alkohol und bestimmte Nahrungsmittel (z.B. Rotwein und Käse (selten))

-         Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (z.B. beim längeren Schlafen am
    Wochenende)

-         Emotionen

-         Erschöpfung, Auslassen von Mahlzeiten

Welche Auslöser aber eine Attacke bedingen, ist von Patient zu Patient unterschiedlich.

Der Generator im Hirnstamm aktiviert Kerngebiete des Trigeminus-Nervs, was zu einer Entzündung von Blutgefäßen der Hirnhäute und damit zu Schmerzen führt.

Chronische Kopfschmerzen –Migräne - Diagnostik  

Entscheidend für die Diagnose der Migräne ist die genaue Schilderung der Kopfschmerzen durch den Patienten. Unterstützt werden die Angaben des Patienten durch das Kopfschmerztagebuch, wenn vorhanden. Notwendig ist zudem eine ausführliche neurologische Untersuchung. Wenn der neurologische Befund auffällig ist oder die Schilderung nicht typisch, wird eine bildgebende Diagnostik des Schädels, also ein Computertomogramm (CCT) oder ein Magnetresonanztomogramm (MRT), notwendig. Ebenso ist eine weitergehende Diagnostik nötig, wenn die Art oder Häufigkeit der Schmerzattacken sich verändert. Oft wird auch ein Elektroenzephalogramm (EEG) durchgeführt, eine Messung der Hirnströme. Bei Patienten mit Migräne finden sich oft auch zwischen den Schmerzattacken Auffälligkeiten im EEG, ohne dass diesen eine Bedeutung zukommt.

Chronische Kopfschmerzen –Migräne - Behandlung der Attacke

Grundsätzlich sollten die individuell günstigste Behandlung und mögliche Nebenwirkungen mit dem Hausarzt besprochen werden! Dennoch sollen im Folgenden einige Therapieformen geschildert werden.

Zu unterscheiden ist die Behandlung der Attacke von der Vorbeugung vor weiteren Attacken. Allgemeinmaßnahmen werden vom Patienten bereits spontan üblicherweise durchgeführt. So zieht er sich typischerweise in einen abgedunkelten stillen Raum zurück und legt sich hin. Ein kühles feuchtes Tuch wird als angenehm empfunden. Oft berichten Patienten, dass sie nach Auftreten der Attacke einige Stunden schlafen und sich danach besser fühlen.

Für die Behandlung einer Migräneattacke kommen folgende Schmerzmedikamente in Frage:

·        500 – 1000 mg   Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin^®)

·        500 – 1000 mg   Paracetamol (z.B. Ben-u-ron^®)

·        400 –   600 mg   Ibuprofen (z.B. Tabalon^®)

·        500 – 1000 mg   Metamizol (Novaminsulfon, z.B. Novalgin^®)

·          50 –   100 mg   Diclofenac-K (Voltaren-Migräne^®)

Die Aufnahme dieser Medikamente ist in der Migräneattacke durch die Funktionsstörung des Magen-Darm-Traktes beeinträchtigt. Metoclopramid (Paspertin^®, MCP^®) bessert die Magen-Darm-Motorik. Deshalb wird erst der Einsatz dieses Medikaments empfohlen und etwa 15 bis 20 Minuten später die Gabe des Schmerzmittels. Metoclopramid ist für Kinder unter 14 Jahren kontraindiziert, darf dort also nicht eingesetzt werden. Acetylsalicylsäure wird aufgelöst aus einer Brausetablette rascher in die Blutbahn aufgenommen, so dass diese Darreichungsform gegenüber der Tablette vorzuziehen ist.

Bei den genannten Schmerzmedikamenten ist besonders bei längerer Einnahme, prinzipiell aber auch bei einmaliger Einnahme, die Gefahr von Magenschleimhautentzündungen bis hin zu tödlichen Magenblutungen zu berücksichtigen. In dieser Hinsicht weist Paracetamol das günstigste Profil auf. Bei letzterem ist besonders bei Leberschäden Vorsicht walten zu lassen. Metamizol ist vorübergehend wegen einer akuten Abnahme der Zahl der weißen Blutkörperchen mit tödlichem Ausgang aus dem Handel genommen worden. Diese Nebenwirkung ist aber sehr selten.

Reicht das beschriebene Behandlungsregime nicht aus, so können Präparate aus der Stoffgruppe der sogenannten Triptane zum Einsatz kommen. Diese Medikamente beeinflussen den Rezeptor für einen Botenstoff im Gehirn, das Serotonin. Genau handelt es sich um den sogenannten
5-HT_1B/1D-Rezeptor. Der erste Vertreter dieser Gruppe, das Sumatriptan (Imigran^®), wurde im Jahre 1993 zugelassen. Inzwischen gibt es eine ganze Reihe weiterer Substanzen: 

Welches dieser Präparate in welcher Zubereitung (Tablette, Zäpfchen, Injektion, Nasenspray) für den einzelnen Patienten am günstigsten ist, ist individuell zu ermitteln. Es handelt sich um spezifische Migränemittel. Für den Spannungskopfschmerz sind sie nicht wirksam. Vorteil der Triptane im Vergleich zu den unten angesprochenen Mutterkornalkaloiden ist, dass sie zu jedem Zeitpunkt der Schmerzattacke eingesetzt werden können, also auch noch, wenn der Schmerz schon sehr heftig ist, sogar wenn das Maximum schon erreicht ist. Von Vorteil ist auch, dass die Triptane die Übelkeit und Erbrechen ebenfalls bessern. Ein zusätzliches Medikament ist deshalb für diese Symptome in der Regel nicht notwendig.

Bei länger andauernden Migräneattacken kann die Wirksamkeit des Triptans zu früh enden, was ein erneutes Auftreten der Kopfschmerzen nach sich zieht. Eine zweite Dosis des Triptans ist dann wieder wirksam. Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass zu häufige Einnahme der Triptane zu einer Erhöhung der Häufigkeit der Migräneattacken führen kann und schließlich zu einem medikamentenbedingten Dauerkopfschmerz führen kann. Aus diesem Grunde sollten nicht mehr als 10 Einzeldosen der Triptane pro Monat eingenommen werden. Auch wird damit deutlich, dass die Triptane nicht auf Verdacht eingesetzt werden sollen. Triptane dürfen nicht in der Phase der Aura eingesetzt werden. Auch dürfen sie auf keinen Fall mit einem Mutterkornalkaloid kombiniert werden.

Lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall wurden bei Sumatriptan (Imigran^®) in einer Häufigkeit von 1 : 1.000.000 Anwendungen gesehen. Als Kontraindikationen, also Umstände, die den Einsatz der Triptanen verbieten, gelten:

·        Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)

·        Koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörungen des Herzens)

·        Herzinfarkt in der Vorgeschichte

·        M. Raynaud (Durchblutungsstörungen im Bereich der Finger)

·        Arterielle Verschlusskrankheit

·        Schlaganfall oder vorübergehende Durchblutungsstörungen des Gehirns

·        Stillzeit

·        Kinder

·        Schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörung  

Mutterkornalkaloide sind seit vielen Jahren im Einsatz. Zum Beispiel Dihydergot^® und Migrexa^® gehören zu dieser Gruppe. Die Triptane wurden im Vergleich als besser getestet. Günstig sind die Mutterkornalkaloide bei Patienten mit langen Migräneattacken einzuschätzen. Im Vergleich zu den Triptanen treten die Kopfschmerzen nach der Einnahme der Mutterkornalkaloide seltener im Rahmen derselben Attacke wieder auf. Auch bei diesen Medikamenten ist die Gefahr des medikamentenbedingten Dauerkopfschmerzes gegeben. Deshalb soll ein Mutterkornalkaloid nicht öfter als 8 bis 10mal im Monat eingesetzt werden. Die Kontraindikationen entsprechen im wesentlichen denen der Triptane.

Die Medikamente werden über die Einnahme als Tablette nur schlecht in die Blutbahn aufgenommen. Deshalb wird die Einnahme als Zäpfchen empfohlen. 

Chronische Kopfschmerzen –Migräne - Vorbeugung  

Allgemeine Maßnahmen sollten bei Patienten, die häufiger als monatlich unter Migräneattacken leiden grundsätzlich eingesetzt werden. Hierzu gehört das Führen eines Kopfschmerzkalenders, das Erkennen von Auslösemechanismen, wie oben ausgeführt. Im Internet verfügbar ist ein Formular der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft. Sind beispielsweise bestimmte Nahrungsmittel als Auslöser erkannt, können diese vermieden werden. Stress sollte gegebenenfalls reduziert werden. Hierzu dienen Entspannungstechniken wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder das Autogene Training. Diese Verfahren müssen erlernt und dann regelmäßig angewendet werden. Sie sollen nicht nur bei Schmerzen sondern müssen regelmäßig eingesetzt werden. Nach Möglichkeit sollte man sich zweimal am Tag hierfür Zeit nehmen. Die Techniken können in unserer Rehabilitationsklinik erlernt werden, aber auch viele Volkshochschulen und Krankenkassen bieten Kurse an. Dabei ist die Progressive Muskelrelaxation schneller und leichter zu erlernen. Zudem gibt es Strategien, die den Umgang mit Schmerz erleichtern. Kurse, die solche Schmerzbewältigungsstrategien vermitteln, sind ebenso wie Stressbewältigungskurse zu empfehlen.  

Eine erfolgversprechende Therapieoption ist Ausdauersport. Durch regelmäßiges Ausdauertraining wie z. B.

·        Jogging

·        Schwimmen

·        Radfahren

Mindestens zwei- bis dreimal eine halbe Stunde pro Woche kann oft eine Minderung der Häufigkeit der Schmerzen erreicht werden.  

Medikamentöse Vorbeugung sollte zum Einsatz kommen, wenn mehr als drei Attacken pro Monat oder Attacken mit einer Dauer von über 48 Stunden auftreten, die Attacken als unerträglich empfunden werden, die medikamentöse Behandlung der Attacken nicht vertragen wird oder unzureichend wirksam ist.  

Medikamente der Wahl sind die so genannten Betablocker. Problematisch kann sein, dass der sowieso oft schon niedrige Blutdruck der Patienten durch diese Medikamente noch weiter reduziert werden kann. Durch einschleichende Dosierung lässt sich dieser Effekt teilweise umgehen.

Flunarizin stammt aus der Gruppe der so genannten Kalzium-Antagonisten. Häufige Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme und Müdigkeit.

Als weitere Substanzen kommen in Frage Valproinsäure, Acetylsalicylsäure oder Pestwurz. Auch gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit von Gabapentin. Amitriptylin kann besonders eingesetzt werden, wenn neben der Migräne ein Spannungskopfschmerz vorliegt.

In neuerer Zeit gibt es auch Untersuchungen, die eine Wirksamkeit von Botulinum-Toxin anzeigen. Die Substanz ist ein Gift, das in niedriger Dosierung in Muskeln injiziert wird. Durch Botulinum-Toxin wird der Kontakt zwischen Nervenfaser und Muskel zerstört. Der Effekt ist aber nur vorübergehend. Nach etwa 3 Monaten ist der Kontakt wieder neu ausgebildet, und die Behandlung muss gegebenenfalls wiederholt werden. Personen, die Injektionen in die Muskeln des Kopfes erhielten, um Faltenbildung zu vermindern, berichteten eine Minderung der zuvor bestehenden Kopfschmerzen. Studien belegten dann den Effekt des Medikaments. Neben dem geschilderten Wirkungsmechanismus werden weitere Effekte im schmerzleitenden System zur Schmerzlinderung diskutiert. Eine abschließende Beurteilung über die Wirksamkeit und die Bedeutung des Medikaments in dieser Indikation ist heute noch nicht möglich. Hier sind weitere Untersuchungen abzuwarten.

Die Wirksamkeit der Vorbeugung der verschiedenen Maßnahmen ist grundsätzlich durch den Kopfschmerzkalender zu belegen. Erst nach 8 bis 12 Wochen ist überzeugend festzustellen, ob das eingesetzte Medikament effektiv wirkt oder ein anderes benötigt wird.  

Abschließend möchten wir auf die zehn Tipps für Migräne-Patienten hinweisen, die die  Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) zusammengestellt hat:

  1.      Behalten Sie Ihren Schlaf-Wachrhythmus bei.

  2.      Meiden Sie Ihre persönlichen Migräne-Auslöser.

  3.      Meiden Sie Saunabesuche.

  4.      Treiben Sie Sport.

  5.      Hetzen Sie nicht in den Urlaub.

  6.      Planen Sie Ihren Tagesablauf (nicht zuviel vornehmen).

  7.      Lernen Sie „Nein“ zu sagen.

  8.      Seien Sie kein Prinzipienreiter (Lassen Sie mal Fünfe gerade sein).

  9.      Bitte keinen 48 Stunden-Tag.

10.      Bitte mehr genießen...

Stellen chronische Kopfschmerzen ein gravierendes Gesundheitsproblem dar und lassen sie sich nicht durch die ambulante Behandlung ausreichend bessern, ist eine stationäre Rehabilitation zu empfehlen. In diesem Rahmen können die Optimierung der Attackenbehandlung, die vorbeugende Behandlung und vor allem auch das Entspannungstechniken, Stress- und Schmerzbewältigungsstrategien erlernt werden.

Als Kostenträger kommen bei Patienten, die im Arbeitsleben stehen, die Rentenversicherungsträger (BfA und LVA) und bei den übrigen Patienten die Krankenkassen in Frage.

Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit  

Dr. med. Carsten Schröter
Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
Arzt für Neurologie
Physikalische Medizin, Rehabilitationswesen

Weitere Medizinische Informationen
und
Links für Patienten und Interessierte –
von Amyotrophe Lateralsklerose bis zur Therapie der spastischen Spinalparalyse -
finden Sie hier.

Sagen Sie uns ruhig mal Ihre Meinung!
Oder stellen Sie Ihre Fragen -
klicken Sie uns hier an...

Sie möchten diesen Artikel ausdrucken? Markieren Sie den gewünschten Text, gehen Sie in der Symbolleiste auf "Datei", dann auf "Drucken", danach "Markierung" anklicken und dann erst drucken, denn sonst verlieren Sie durch die nachfolgende Themenübersicht unnötiges Papier.